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国家医保局印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知

1023日上午,国家医保局召开会议,正式公布《关于疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知》(以下简称《通知》),包含《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》(以下简称《技术规范》)和《国家医疗保障DRGCHS-DRG)分组方案》(以下简称《分组方案》)两个文件,医保支付方式迎来重要变化。基层医师公社(jicengyishi)受邀参会。

什么是DRG付费?

在了解《通知》内容之前,我们先来解释下什么是DRG付费。

DRG,即Diagnosis Related Groups,简称DRG,中文译为疾病诊断相关分组。

根据病人年龄、性别、住院天数、临床诊断,把病人分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组,以组为单位决定价格、收费、医保支付标准,该付费方式目前在国际上较为广泛应用。

通俗一点讲,就是将相关疾病划分为一个组,进行打包付费,不再像以前那样一项项付费。比如看肺炎,根据症状轻重程度分为几级,以往“验血”“拍片”都是一项项收费,DRG付费就是实行按病和症状级别结算,肺炎诊断的各种相关症状所需要的检查化验,全部按肺炎以及相应的症状级别,打包付费,不再单独一项项收费。

CHS-DRG成为DRG付费的唯一标准

自上世纪80年代以来,经过20多年的发展,陆续形成了多个DRG版本。

为保证DRG付费国家试点顺利开展,国家医保局总结前期各地DRG试点经验的基础上编写了《国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组与付费技术规范》。

CHS-DRG成为全国医保部门实行DRG付费的唯一标准,《通知》要求各试点地区要严格按照CHS-DRG的标准,按国家医保局的统一部署开展试点工作,全国医保部门实行DRG的标准统一、步调一致、健康发展。

今年6月,国家医保局等4部门确定了30个城市作为按疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点城市,要求围绕“制定一组标准、完善一系列政策、建立一套规程、培养一支队伍、打造一批样板”的目标任务,依照“顶层设计、模拟运行、实际付费”三年三步走的推进策略开展工作。

30个试点城市分别是:

北京市、天津市、邯郸市、临汾市、乌海市、沈阳市、吉林市、哈尔滨市、上海市、无锡市、金华市、合肥市、南平市、上饶市、青岛市、安阳市、武汉市、湘潭市、佛山市、梧州市、儋州市、重庆市、攀枝花市、六盘水市、昆明市、西安市、庆阳市、西宁市、乌鲁木齐市、乌鲁木齐市(兵团直属、十一师、十二师)

坚持统分结合,试点“一盘棋”,精准“本地化”

坚持统分结合,逐步形成有中国特色的DRG付费体系。《通知》要求各试点城市应遵循《技术规范》确定的DRG分组基本原理、适用范围、名词定义,以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重与费率确定等要求开展有关工作。

要严格执行《分组方案》,按照统一的分组操作指南,结合各地实际情况,制定本地的细分DRG分组。目的就是要打造试点“一盘棋”,精准“本地化”,具体付费符合各地实际,使CHS-DRG成为国家医保领域的“通用语言”。

CHS-DRG实现了疾病治疗全覆盖

CHS-DRG是在国家医保版ICD-10编码(包含疾病诊断2048个类目、10172个亚目、33392个条目)、ICD-9-CM3编码(包含手术和操作890个亚目、3666个细目、13002个条目)基础上制定的,可覆盖所有危急重短期(60天以内)住院病例。

传统的按单病种付费,一旦遇到复杂病例,医疗机构为不超出付费标准,可能出现转移住院费用,否则就会陷入越治疗疑难杂症病例越赔钱的境地。而CHS-DRG付费方式则可基本实现住院费用全覆盖,实现了疾病治疗全覆盖。

DRG付费意义重大:优化服务,降低成本

DRG付费的大范围推行将会带来以下三大影响:

一是促进规范医疗行为

DRG付费国家试点工作的实施,改变以往按项目付费的模式,转向按病组付费,将药品、耗材转变为成本,将促使医院、医生改变以往给病人开大处方,用贵重药品、耗材和大型检查设备等不合理医疗行为。

医生将自觉规范医疗行为,提高医疗资源利用效力,积极寻求提质增效获取合理的收益,促使医院运行的动力机制由扩张式发展向内涵式发展转变。

二是医疗服务公开透明

通过DRG分组,将以往临床医疗行为“不可比”变为“可比”,医院收治多少病例、难度是多少,一目了然。

同一个病组治疗水平的高低可量化比较。医保付费、群众就医有了透明公开的平台。

三是提升百姓就医满意度

通过实行DRG付费,压缩检查治疗中的水分,有效减少“大处方”、“大检查”,减少老百姓不必要的医疗支出,使公众获得更加优质、高效的医疗服务,提升就医满意度。

CHS-DRG付费改革将助力健康中国建设,不断增加广大人民群众的获得感。

另外,会议指出,对不能采用DRG结算的病例,要进一步推进依据大数据的按病种付费、按床日付费和按人头付费工作,建立多元复合医保支付体系。

随着试点地区的大范围推开,CHS-DRG付费将成为我国多元复合医保支付体系的重要组成部分,这些付费方式将共同存在,弥补各种方式的不足,规范医疗机构收费形式,减少医保基金不必要的浪费,最终让公众获益。

 

附《通知》原文:

关于印发疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点技术规范和分组方案的通知

医保办发﹝201936

有关省、自治区、直辖市,新疆生产建设兵团医疗保障局:

为贯彻落实医保支付方式改革任务,切实做好疾病诊断相关分组(DRG)付费国家试点工作,我局组织制订了《国家医疗保障DRG分组与付费技术规范》(以下简称《技术规范》)和《国家医疗保障DRGCHS-DRG)分组方案》(以下简称《分组方案》)。现印发给你们,并就有关事项通知如下:

一、坚持统分结合,逐步形成有中国特色的DRG付费体系

各试点城市应遵循《技术规范》确定的DRG分组基本原理、适用范围、名词定义,以及数据要求、数据质控、标准化上传规范、分组策略与原则、权重和费率确定等要求开展有关工作。要严格执行《分组方案》,确保26个主要诊断分类(MDC)和376个核心DRG分组(ADRG)全国一致,并按照统一的分组操作指南,结合各地实际情况,制定本地的细分DRG分组(DRGs)。各试点城市不得随意更改MDCADRG组别。

二、贯彻落实标准,做好基础数据质量控制

各试点城市要按照《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见的通知》(医保发〔201939号)和《国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》(医保发〔201955号)要求,统一使用医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品、医用耗材、医保结算清单等5项信息业务编码标准。试点城市医保经办机构应建立信息业务编码标准维护团队,开展医保信息系统数据库动态维护、编码映射和有关接口改造等工作,推进信息业务编码标准落地应用,在全国使用“通用语言”。通过医保结算清单采集医疗机构有关数据。各试点城市要加快推进与DRG付费国家试点有关的信息系统改造工作,完善方案设计、招标、采购、部署等重点环节的实施和监督,提高数据管理能力。

三、组建专家队伍,提供技术支撑

国家医疗保障局成立DRG付费国家试点工作组技术指导组(以下简称“技术指导组”),设在北京市医疗保障局。试点城市和所在省(区)也要相应组建本地专家队伍,包括医保管理、信息技术、统计分析、病案管理、临床医学等各方面的专家,打造专业化的管理队伍,提高管理水平,保障试点工作顺利实施和推进。技术指导组将组织DRG付费国家试点专家组对省级、试点城市医保部门的骨干人员和核心专家进行培训。有关省(区、市)和试点城市负责对相关部门其他人员、医疗机构人员、地方有关专家的培训,切实做到参加DRG付费国家试点工作的所有人员都培训到位。

请有关省(区、市)医保部门认真落实本通知要求,会同本地DRG付费国家试点工作组各成员单位,按照试点工作方案积极推进国家试点工作。我局将同步开展DRG付费国家试点监测评估工作,重点是监测各试点城市工作进展,评估DRG付费改革成效,并采取适当方式公布有关结果。

附件:

1、国家医疗保障DRG分组与付费技术规范

2、国家医疗保障DRGCHS-DRG)分组方案

 

国家医疗保障局办公室

20191016