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统一目录、支付标准,医保局答复:正研究修订用药范围管理办法

    99日,国家医保局在关于政协十三届全国委员会第二次会议第3015号(医疗体育类327号)提案答复的函中,对于有关统一医疗保险支付标准,循序渐进统一全国医保目录,减少异地就医待遇差的建议,回复透露,目前正在研究修订《国家基本医疗保险用药范围管理办法》,建立完善医保目录动态调整机制,进一步规范医保目录调整工作。同时还将修订《国家基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理办法》,建立符合国情、基金可承受的基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施标准。同时,也正在开展药品、诊疗项目等的全国编码统一,为全国医保目录统一工作打下基础。

    目录统一不易

    据了解,目前,基本医保药品、诊疗项目目录、医疗服务设施标准不统一,主要有以下原因:一是在三大目录设计之初,由于各地经济发展水平、医疗服务技术、基金运行情况不同,未对全国医保目录作统一规定。如原劳动和社会保障部等7部门制定的《城镇职工基本医疗保险用药范围管理暂行办法》(劳社部发〔199915号)规定,各省(区、市)可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯,适当进行调整,增加和减少的品种数之和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%

    对于诊疗项目及医疗服务设施,原劳动和社会保障部等部委出台的《关于印发城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理、医疗服务设施范围和支付标准意见的通知》(劳社部发〔199922号)采用排除法分别规定了医保不予支付费用和支付部分费用的范围。在此基础上各省(区、市)根据医疗技术发展、基金运行等实际情况,采取排除法或准入法确定了本地的诊疗项目和医疗服务设施项目目录。

    二是全国药品、诊疗项目及医疗服务设施编码不统一,目前各省份目录代码不兼容,要统一全国医保目录,先要统一编码规则,各省份三大目录编码要完成与国家统一编码的转换,工作量大。

    优先调出重点监控药品

    对于统一医保目录,国家医保局已在发布的《关于建立医疗保障待遇清单管理制度的意见(征求意见稿)》《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中相继提出,这也被业界认为是国家医保目录调整后的最大亮点之一。

    国家医保局强调,国家统一制定国家基本医疗保险药品目录,各地严格按照国家基本医疗保险药品目录执行,原则上不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品。而在发布2019新的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》之时也在明确地方权限上表示,各地应严格执行《药品目录》,不得自行制定目录或用变通的方法增加目录内药品,也不得自行调整目录内药品的限定支付范围。对于原省级药品目录内按规定调增的乙类药品,应在3年内逐步消化。消化过程中,各省应优先将纳入国家重点监控范围的药品调整出支付范围。

    同时,对于经国家有关部门批准上市的民族药品,可由各省级医疗保障部门牵头,会同人力资源社会保障部门根据当地的基金负担能力及用药需求,经相应的专家评审程序纳入本省(区、市)基金支付范围。各省调整民族药品的情况应报国家医保局备案后向社会公开。

    对于下一步工作,国家医保局也透露,正在研究修订《国家基本医疗保险用药范围管理办法》,还将修订《国家基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围管理办法》。同时,也正在开展药品、诊疗项目等的全国编码统一,为全国医保目录统一工作打下基础。

    在国家医保局看来,国家医保目录统一后,将有助于开展异地就医工作。由于全国医保目录不统一,为便捷参保群众跨省就医,方便医生按照就医地医保管理规定提供医疗服务,跨省异地就医直接结算工作采用“参保地待遇,就医地目录”政策,不可避免存在待遇差问题。目前国家医保局也正在制定《医疗保障待遇清单》和医保信息系统建设标准,逐步明确医疗保障政策调整权限,规范决策流程,加快推进全国统一的医疗保障信息平台建设。下一步在完善医保目录管理工作的同时,也将进一步完善跨省异地就医管理服务政策,逐步减小待遇差,为参保人提供更加公平的异地就医结算服务。

 

    (来源:医药经济报)